Ako renomovaného odborníka v tejto oblasti sme požiadali Jozefa Minčíka o jeho stanovisko k momentálne často diskutovanej téme amalgámových výplní, ktoré majú byť od roku 2030 nahradené inými typmi výplní bez obsahu ortuti.
Aký je váš súčasný pohľad na používanie amalgámu v zubných ambulanciách?
- V prípade amalgámových výplní sa vo väčšine prípadov jednostranne poukazuje len na zdravotné riziká ortuti, ktorá je jeho súčasťou. Vedecké práce a rozsiahle epidemiologické štúdie však ani v jednom prípade nepotvrdili škodlivosť amalgámu pre ľudské zdravie. Ortuť je v amalgámovej výplni viazaná spolu so striebrom, meďou a cínom a do organizmu sa neuvoľňuje. Najväčšie riziko pre životné prostredie predstavuje samotná výroba amalgámu. Tu ale treba zdôrazniť, že amalgám je vysoko sofistikovaný materiál, vyrábaný špičkovými firmami v krajinách, kde platia prísne environmentálne predpisy. Amalgám sa už v ambulancii pripravuje preddávkovaný v uzavretých kapsliach a aplikuje sa bezkontaktným spôsobom, takže personál ani pacient počas jeho aplikácie neprichádza do kontaktu s ortuťou. Zubné súpravy sú vybavené separátormi amalgámu, ktorý sa uvoľňuje pri odstraňovaní starých výplní. Väčší spád ortuti bol v minulosti nameraný v okolí krematórií, aj tie už majú dnes odlučovače na ortuť. Objavujú sa tvrdenia, že za zákazom amalgámu je lobing firiem, ktoré vyrábajú konkurenčné kompozity. Nie je to pravda. Najväčší producenti amalgámu vyrábajú zároveň aj kompozity, prípadne sa výrobcovia amalgámu spájajú s firmami vyrábajúcimi kompozity, ako sa to stalo v Českej republike, kde sa tradičná firma Dental spojila s veľkým americkým koncernom.
U starších amalgámov dochádzalo k ich korózii, no aj pri nej sa väčšina ortuti spätne viazala vo výplni a do organizmu sa uvoľňovala len minimálne. Ústup amalgámu je omnoho prozaickejší - dnes máme k dispozícii materiály, ktoré pri zohľadnení estetických, preventívnych a biomechanických kritérií amalgám jednoznačne prevyšujú. Aj v rámci kompozitov jestvuje celá škála materiálov, líšiaca sa svojím zložením, konzistenciou a spôsobom tuhnutia.
Viete konkrétne vymenovať prednosti týchto materiálov v porovnaní s amalgámom?
- Estetické výplne majú v porovnaní s amalgámom viaceré výhody. Na prvom mieste je to neodškriepiteľne estetika. Správne zhotovená kompozitná výplň je nerozpoznateľná od vlastných tkanív zuba. Ďalším dôležitým faktorom sú biomechanické vlastnosti bielej výplne, ktoré sú podobné tvrdým zubným tkanivám. Aj keď sa to nezdá, pri zaťažení sa zub deformuje a ohýba. Ide síce o veľmi malé zmeny na úrovni mikrónov, ale ak podobné vlastnosti nemá aj výplň, výsledkom sú mikrotrhliny až odlomenie bočných stien zuba, čo pri amalgáme v porovnaní s kompozitmi pozorujeme omnoho častejšie. Biele výplne pri zaťažení prenášajú tlak rovnomerne na zubné tkanivá. Prispieva k tomu aj skutočnosť, že kompozitná výplň sa so zubom pevne spája prostredníctvom špeciálnych adhezív. Ako ukazujú dlhodobé štúdie, vďaka týmto vlastnostiam má estetická výplň dlhšiu životnosť ako výplň amalgámová, a to až o jednu tretinu. Estetická výplň si však vyžaduje aj proporcionálne dlhšiu dobu ošetrenia, čo sa zákonite prejavuje v jej cene. V tejto súvislosti treba zdôrazniť, že amalgám je technologicky menej náročný a toleruje aj menšie chyby pri zhotovení. U kompozitov to neplatí, tam sa každá chyba prejaví skôr či neskôr, a to najmä v podobe sekundárneho kazu a s ním spojenými nepríjemnými komplikáciami v podobe bolesti či v prípade odumretia zubnej drene aj okoločeľustnými hnisavými zápalmi.
Biele výplne majú aj zubu podobné tepelno-objemové a termovodivé vlastnosti. Kovový amalgám pri príjme horúcich jedál a nápojov expanduje a tým tiež zub oslabuje. Navyše ho kvôli termickej vodivosti musíme podkladať termoizolačmou podložkou. Z čisto medicínskeho hľadiska by som chcel vyzdvihnúť skutočnosť, že pri preparácii na kompozitnú výplň šetríme omnoho viac zubných tkanív ako pri amalgáme. Amalgám kotvíme v zube mechanicky a preto musíme obetovať aj mnoho zdravých tkanív, kompozitnú výplň k zubu lepíme, čo si nevyžaduje striktný tvar kavity. Kompozitná výplň teda šetrí zubné tkanivá a umožňuje maximálne šetrné a tým aj menej bolestivé postupy.
Niektoré druhy estetických výplní majú preventívny účinok, pretože sú schopné navonok uvoľňovať fluór a tým aj zabraňovať vzniku sekundárnych kazov. Túto vlastnosť má však aj amalgám, a to vďaka obsahu striebra a paradoxne aj svojej korózii, ktorá vypĺňa priestor medzi výplňou a stenou zuba a tým bráni prieniku mikróbov pod výplň. No niektoré estetické materiály dokážu zremineralizovať aj zvyšky náhodne alebo zámerne ponechaného zmäknutého tkaniva na spodine kazivého ložiska, čo amalgám nedokáže.
Napriek týmto výhodám kompozitných výplní mnoho pacientov uvádza, že má funkčné amalgámové výplne aj niekoľko desaťročí a sú s nimi spokojní.
- Je to čiastočne pravda, ale takéto tvrdenie vychádza len zo subjektívneho a laického pohľadu. Ani ja netvrdím, že amalgámová výplň je vo všeobecnosti zlá. Chcem tu poukázať na rozdiel medzi laickým hodnotením kvality výplne a medzi kritériami odborných štúdií. Bežne pacient považuje za zlyhanie len vypadnutie či odlomenie časti výplne, pričom fraktúra zubnej steny či celého zuba s výplňou sa už za zlyhanie výplne nepovažuje. A práve tieto poškodenia sú u amalgámových výplní v porovnaní s kompozitnými výplňami omnoho častejšie. Amalgám skutočne vydrží desaťročia v prípadoch, ak sú steny plnenej kavity dostatočne hrubé. Toto laické hodnotenie ale nezohľadňuje tú objektívnu skutočnosť, že mnoho amalgámových výplní zlyhalo v dôsledku odlomenia steny či dokonca celého zuba, čo odborné štúdie jednoznačne preukazujú. Napríklad naša vlastná štúdia porovnávania odolnosti viacerých typov výplní u mŕtvych zubov po preliečení v spolupráci so SAV v Košiciach odpublikovaná v zahraničí ukázala, že zuby s amalgámom sa lámu už pri polovičných hodnotách tlaku v porovnaní s kompozitom.
Ľudia sa obávajú zrušenia amalgámu z finančných dôvodov, berú ho ako lacnejšiu alternatívu k bielym výplniam.
- Rozdiel v cenách oboch typov výplní nie je primárne podmienený cenou materiálu - amalgám nie je lacný materiál, veď obsahuje až 70 % striebra. Rozdiel v cene je spôsobený omnoho väčšou časovou náročnosťou, potrebnou pre zhotovenie kompozitnej výplne v porovnaní s amalgámom. Biele výplne sa musia aplikovať po vrstvách a navyše sa musí zabezpečiť absolútne suché prostredie, čo si tiež vyžaduje určitý čas.
Keď hovoríme o cene výplne, treba brať do úvahy fakt, ako dlho tá-ktorá výplň v ústach vydrží. Väčšiu výpovednú hodnotu má cena výplne vo vzťahu k jej životnosti. Podľa najnovších údajov epidemiologických štúdií je životnosť riadne zhotovenej kompozitnej výplne o tretinu dlhšia než amalgámovej. Ak je teda napríklad cena za amalgámovú výplň 20 eur a výplň má životnosť 10 rokov, je jej cena za rok rovnaká ako u kompozitu, za ktorý síce doplatíme 30 eur, ale výplň vydrží 15 rokov. V oboch prípadoch je cena výplne za rok rovnaká - 2 eurá, v prípade kompozitu však získame minimálne estetický profit.
Aký je momentálny vývoj používania amalgámu na Slovensku?
- Podľa informácií od mojich kolegov a zdravotných poisťovní má počet amalgámových výplní v našich ambulanciách klesajúcu tendenciu. Mnou zistené informácie od slovenských firiem hovoria, že predaj amalgámu od roku 2000 u nás klesol temer o 60 %. A v takej miere podľa mňa za toto obdobie poklesol aj počet amalgámových výplní. Čoraz viac pribúdajú ambulancie, ktoré amalgámy nepoužívajú vôbec. Pozitívnym v tomto smere je fakt, že sa rozširuje repertoár estetických výplní s tendenciou zjednodušenia a urýchlenia ich aplikácie. Pre detských pacientov máme k dispozícii biele výplne - skloionomérne cementy, ktoré majú chemickú väzbu na zub a navyše uvoľňujú fluór, teda pôsobia výrazne protikariézne. Ich cena je porovnateľná s amalgámom. Dajú sa použiť aj u dospelých pacientov, no vzhľadom na menšiu mechanickú odolnosť sa ako definitívna výplň aplikujú len u menších kazov. Čoraz viac sú obľúbené kompozitné materiály, ktoré sa aplikujú v jednej vrstve, čím sa skracuje čas ošetrenia a tým aj cena výplne, ktorá sa blíži k cene amalgámovej výplne.
K definitívnemu zákazu amalgámu dôjde na základe rozhodnutia EÚ v roku 2030. V súčasnosti ho naša komora neodporúča u detí do 15 rokov a u tehotných žien z preventívnych dôvodov. Som pevne presvedčený, že tento prechod od amalgámu k estetickým výplniam úspešne zvládneme. Ako jeden z organizátorov vzdelávania našich zubných lekárov zodpovedne prehlasujem, že drvivá väčšina slovenských zubných lekárov aj vďaka náročnému kreditnému vzdelávaniu dnes tieto adhezívne postupy bezpečne ovláda.
Profil
MUDr.Jozef Minčík, PhD. je privátny zubný lekár. Po skončení Lekárskej fakulty UPJŠ dlhé roky pôsobil ako vysokoškolský pedagóg na I. stomatologickej klinike FNsP v Košiciach. V súčasnosti je jednym z najviac publikujúcich stomatológov na Slovensku. Zaoberá sa vlastnosťami nových výplnkových materiálov, ktorých vlastnosti skúma aj v spolupráci so SAV v Košiciach. Jeho práce z tejto oblasti boli publikované aj v mnohých zahraničných odborných periodikách. Je externým spolupracovníkom nemeckej firmy VOCO, jedného z najväčších svetových výrobcov dentálnych materiálov. Jeho učebnica o zubnom kaze a výplniach „Kariológia" bola preložená do českého jazyka a je odporúčaná na všetkých slovenských a českých univerzitách. Od minulého roku je prezidentom Slovenskej stomatologickej spoločnosti, najvyššej vedeckej a odbornej ustanovizne slovenských zubných lekárov. V rámci Regionálnej komory zubných lekárov v Košiciach organizuje pre jej členov viaceré vzdelávacie akcie.
Najdôležitejšie správy z východu Slovenska čítajte na Korzar.sme.sk.
