Detailne rozozná vývojové chyby, mimiku tváre či každý pohyb rukou
Každá mama, ktorá čaká bábätko, túži po jedinom: aby bolo zdravé a malo všetko, čo má mať. Boli časy, keď sa muselo čakať až do pôrodu, aby sa ukázalo, či je dieťa naozaj v poriadku. Veda však výrazne pokročila, dnes lekári na II. gynekologicko - pôrodníckej klinike Fakultnej nemocnice L. Pasteura vďaka modernému ultrazvuku 3D/4D vedia už v maminom bruchu zistiť ako sa plod vyvíja a či budúcemu človiečiku nehrozí vážne onemocnenie.
Prvé ultrazvuky, ktoré boli dvojrozmerné a statické, sa do klinickej praxe zaviedli v 70-tych rokoch minulého storočia. Dovtedy mali lekári a pacientky minimum informácii o raste a zdravotnom stave plodu. Skôr len mohli dúfať, že sa žiadne komplikácie neobjavia a bábätko sa narodí zdravé. Približne o 10 rokov neskôr, teda začiatkom 80-tych rokov, ako nás informoval prednosta II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky Lekárskej fakulty UPJŠ a Fakultnej nemocnice L. Pasteura prof. MUDr. Alexander Ostró, CSc., modernizácia sa dotkla aj ultrazvukov. Boli síce ešte dvojrozmerné, no obraz už zaznamenávali v reálnom čase.
"O ďalšiu dekádu neskôr sa objavuje na tie časy novinka - prvé USG prístroje, ktoré dokázali vytvoriť trojrozmerný obraz. Boli to prístroje prvej generácie poskytujúce obraz približne 20 minút po dokončení snímania," pridal profesor A. Ostró ďalšie informácie o vývoji ultrazvukov. Postupne sa tento čas tak skracoval, že na vytvorenie obrazu stačilo niekoľko sekúnd, pritom sa formoval priamo počas vyšetrovania, v reálnom čase.
"Ak prístroj dokáže vytvoriť viac ako 24 obrázkov za sekundu, náš zrak ho vníma ako film. Táto generácia prístrojov sa označuje 4D-čiže štvorrozmerný ultrazvuk, keďže sa k trom priestorovým rozmerom pridáva štvrtý rozmer - čas. Budúce mamičky ho dobre poznajú, vďaka nemu na monitore môžu vidieť pohyby, ktoré plod vo chvíli snímania robí," doplnil A. Ostró.
"Mašinka" 3D, ale hlavne 4D, dáva tehotnej žene možnosť pozrieť sa ako jej budúci synček či dcérka v bruchu "hrajú futbal," čo sa navonok prejavuje vlnením kože. Tieto prístroje sú natoľko citlivé a dokonalé, že sú schopné snímať aktivity plodu ešte vo vnútri maternice, teda približne od 12-teho týždňa, kedy matka prakticky ešte žiadne "kopanie" necíti. Ultrazvuk je pritom schopný zachytiť, ako sa budúci človiečik naťahuje, kope a pohybuje sa. Prakticky od prvej chvíle prístroj dokáže sledovať vývoj plodu. Od 18. týždňa dokonca ukazuje, že bábätko otvára oči. Kým to nebolo ultrazvukom potvrdené, lekári boli presvedčení, že drobca nič, čo sa deje okolo neho, do 26. týždňa jeho vývoja nezaujíma. Dnes je jasné, že opak je pravdou.
Zobrazí mimiku i rázštep chrbtice
Od 26. týždňa sa už plod začína prejavovať aj typicky detským správaním a "normálnymi" ľudskými činnosťami a náladami ako sú škrabanie sa, usmievanie, kričanie, čkanie, sanie.
Toto sú síce krásne milé predmamičkovské momenty, no pre lekárov, aj pre budúcich rodičov, ako to zdôraznil MUDr. Róbert Dankovčík, PhD. z II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky FNLP, má najväčší význam diagnostikovanie prípadných vrodených chýb plodu. Predovšetkým ide vrodené srdcové chyby, rázštepy perí a podnebia, prednej steny brušnej a chrbtice, o anomálie počtu a tvaru prstov na rukách a nohách či ďalšie vývojové abnormality. Prístroj tiež dokáže potlačiť zobrazenie mäkkých tkanív a výrazne ukázať prípadné nedostatky vo vývoji kostí.
Práve spomínaná II. gynekologicko-pôrodnícka klinika Lekárskej fakulty UPJŠ má najmodernejší ultrazvukový prístroj zo všetkých gynekologicko-pôrodníckych pracovísk na Slovensku. Na Slovensku existuje viacero pracovísk s 3D ultrazvukom, avšak 3D/4D prístroje sú na Slovensku iba dva. Jeden v Bratislave a druhý, momentálne na Slovensku najvýkonnejší, na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike v Košiciach.
Vďaka nemu sa vykobáva prenatálnu diagnostika vrodených vývojových chýb plodu tzv. Integrovaným testom na základe certifikátu získaného v Londýne. Jeho držiteľom je práve MUDr. Dankovčík. Tri roky ho vlastnil ako jediný lekár na Slovensku, len pred asi troma týždňami sa k nemu pridal kolega z Bratislavy.
Integrovaný test je podľa R. Dankovčíka momentálne najpresnejší test slúžiaci na vyhľadávanie plodov s genetickými abnormalitami. "Má ultrasonografickú a biochemickú časť. Ultrazvukom možno už v 12. týždni s veľkou pravdepodobnosťou identifikovať plod s Downovým syndrómom. Pre neho je napríklad typické, že nemá vyvinutú nosovú kostičku. Ďalším typickým znakom je ´zhrubnuté záhlavie´ plodu, ktoré je spôsobené zmnožením tekutiny v záhlaví plodu. Čím je viac zhrubnuté, tým je riziko genetickej abnormality väčšie. Obe spomínané štruktúry sú veľkosti do 1-3 milimetrov a ich meranie na klasických ultrazvukoch je nesmierne limitované polohou plodu a kvalitou prístroja," tvrdí MUDr. Dankovčík.
Pri novom ultrazvuku podstatná časť limitov odpadá. Týmto integrovaným testom už na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike, ktoré je jediným pracoviskom na Slovensku, vyšetrili 1500 pacientiek. Mimochodom, kontrola ultrazvukového merania je pod kontrolou európskeho centra so sídlom v Londýne. Každoročne tam sa tam odosielajú snímky z ultrazvukových meraní na audit.
Tehotnosť prerušia do 24. týždňa
"Ak pri ultrazvukovom vyšetrení vyslovíme podozrenie na genetickú anomáliu plodu odporúčame odber plodovej vody. Keď aj ten ukáže, že vyvíjajúce sa bábä má genetickú chybu, nasleduje podrobná konzultácia s rodičmi vedená gynekológom a hlavne genetikom. Je vždy na slobodnom zvážení rodičov či sa rozhodnú tehotnosť prerušiť. Naša legislatíva to v prípade potvrdenej genetickej anomálie umožňuje vykonať do 24. týždňa tehotnosti." MUDr. Dankovčík pripúšťa, že možno o 10 rokov bude už i tento ultrazvuk technicky zaostalý, keďže technický vývoj napreduje prudkým tempom, ale teraz je to špičkový prístroj, ktorý pomáha odkryť rôzne abnormality vo vývoji plodu. S oveľa väčšou rozlišovacou schopnosťou vie zobraziť akýkoľvek orgán.
"Nie je to síce krištáľová guľa, vďaka ktorej viem s určitosťou stanoviť, či dieťa bude počuť alebo vidieť. Funkčnosť zmyslov mi neukáže. Podobne sa nedá stanoviť vývojová chyba na úrovni jednej časti bunky, teda na submolekulárnej úrovni. V neporovnateľne vyššej kvalite ako predtým môžem však vidieť mozog či srdce. Pri snímaní mozgu sa dá popísať asi 30 až 35 rôznych štruktúr, na srdiečku je to do 25 základných vrodených srdcových chýb, ktoré vieme ultrazvukom odhaliť."
Ultrazvuk vie tiež rozložiť trojrozmerný obraz do troch obrázkov. Na jeden sledovaný objekt - napríklad tvár plodu - sa teda môžeme pozrieť z troch rozličných uhlov. Táto schopnosť prístroja prináša výrazné zlepšenie kvality vyšetrenia, zdôraznil MUDr. Dankovčík.
"Pokiaľ má gynekológ akékoľvek podozrenie pri vývoji plodu, určite by mal tehotnú mamu poslať k nám, aby sme ju ultrazvukom vyšetrili a upresnili, či sa naozaj neprejavuje nejaká anomália." I v tomto prípade je podľa MUDr. Dankovčíka nevyhnutným krokom analýza buniek plodovej vody, keďže vrodené vývojové chyby srdca a iných orgánov sa častejšie prejavujú u geneticky abnormálnych plodov. V spolupráci s Oddelením klinickej genetiky FNLP a tiež kooperujúcimi pracoviskami v Žiline a v Prahe sú schopní detekovať genetické nedostatky do 48 hodín. "V prípade zistenia vrodenej vývojovej chyby srdca ultrasonografický nález konzultujeme s poprednými odborníkmi v Prahe a najnovšie aj s nemocnicou Great Ormond v Londýne."
Po pôrode postup liečby určia novorodeneckí lekári spolu s príslušnými odborníkmi v liečbe daného vrodeného ochorenia. Pri niektorých vrodených vývojových chybách je potrebná rýchla operačná korekcia. Je to napríklad pri bráničnej hernii, nevyvinutí konečníka či časti čriev. Iné operácie, ako sú rázštep podnebia, sa odkladajú o niekoľko týždňov a mesiacov po narodení dieťaťa, pretože operácia s odstupom času znamená pre dieťa podstatne lepší výsledok. I vzhľadom na široké spektrum vrodených chýb sa po narodení dieťaťa na jeho liečbe zúčastňujú odborníci z viacerých chirurgických odborov: detský chirurg, neurochirurg, ortopéd, urológ, plastický chirurg.
Vedľa srdca sa hýbali črevá
"Operačná liečba vrodených srdcových chýb je na Slovensku na špičkovej európskej úrovni," zodpovedne prehlásil MUDr. Dankovčík. Výsledok liečby život ohrozujúcich vrodených chýb srdca závisí od času, ktorý uplynie od narodenia dieťaťa po operačnú korekciu chyby. "Preto je veľmi dôležité včas a ešte počas vnútromaternicového života plodu rozpoznať takúto chybu srdca." Tehotná mama je v takomto prípade ešte s bábätkom v brušku transportovaná do pôrodnice na bratislavských Kramároch. Ihneď po narodení je dieťa odovzdané do starostlivosti detských kardiochirurgov. Tým, že odpadne zložitý transport narodeného dieťaťa vrtuľníkom či helikoptérou do Bratislavy, často aj za dramatických okolností, výrazne sa skracuje čas od narodenia po život zachraňujúcu operáciu.
Vrodené srdcové ochorenia sú najčastejšími vrodenými chybami u novorodencov. Frekvencia je 8 detí na 1000 narodených a zo spomínaných osem prípadov sú tri život ohrozujúce. K rizikovým faktorom patrí v takomto prípade i vek matky (nad 35 rokov), pozitívny biochemický skríning (alfafetoprotein, HCG, estriol- tzv. triple test), predchádzajúce spontánne úmrtie plodu a infekcia v I. trimestri gravidity. I preto by tehotné určite mali byť vyšetrené asi v 19.- 20. týždni tehotnosti vyškoleným ultrasonografistom.
"Počas tehotnosti sa môže stať čokoľvek. Napríklad sme tu mali budúcu mamu, ktorá riadne chodila do poradne k svojmu lekárovi a podľa neho v tehotenstve všetko vyzeralo v poriadku. Keď som ju zobral na ultrazvuk videl som, že vedľa srdiečka sa hýbu črevá. Bol tam rázštep bránice a cez dieru prešli črevá do hrudníka. Mame sme odporučili pôrod v Košiciach alebo v meste, kde je detský chirurg."
Na vyšetrení na ultrazvuku, s ktorým súhlasila pani Táňa, sme mohli vidieť ako jej bábätko kope, ako pohybuje rukami a prepletá prstami. "Na tomto prístroji sa dá rozpoznať naozaj všeličo. Slečnu, ktorá vyzerá ako keby si hladila tvár, chlapčeka, čo výrazne kope nohami, drobca, čo si zívne a potom ako keby si ústa prikryl rukou. Samozrejme, že všetko sú to náhodné pohyby pripomínajúce istú činnosť. Faktom ale je, že dieťa sa v tele matky výrazne prejavuje a náš ultrazvuk toto všetko dokáže zachytiť a ukázať," netají MUDr. Dankovčík i prekvapenie, lebo budúce bábätká mu vedia stále niečo nové ukázať.
"Iná pacientka prišla na podrobné USG vyšetrenie v 21. týždni tehotnosti na základe odporúčania obvodného gynekológa. Mala totiž pozitívny biochemický skríning. Pri vyšetrení sa zistila extrémna frekvencia srdca plodu - až 260 úderov za minútu - a známky zlyhávania cirkulácie s výpotkami v telesných dutinách. Bez liečby by srdce plodu bolo schopné znášať takúto extrémnu záťaž maximálne 10 dní(!!!)", siahol MUDr. Dankovčík po nedávnom prípade. Ihneď sa začala liečba digoxínom podávaným v dávkach trikrát vyšších ako je to bežné u dospelého človeka pri zlyhávaní srdca. Dávky museli byť vysoké preto, že časť účinnej látky sa cez placentu nedostávala do obehu plodu, a tak by podanie normálnej dávky nebolo účinné. Srdcovocievny aparát tehotnej mamičky bol schopný takúto liečbu znášať, aj keď sa vyskytlo niekoľko vedľajších a nepríjemných účinkov. Počas celej liečby, ktorá trvala až do pôrodu, bola mama pod kontrolou skúseného kardiológa. "Na siedmy deň po započatí liečby sa upravila extrémna frekvencia srdca plodu, výpotky z hrudníka, osrdcovníka i dutiny brušnej a vývoj dieťaťa až do skončenia tehotnosti cisárskym rezom prebiehal normálne. Narodené dievčatko vážilo 3150 gramov a meralo 49 cm. Bolo to prvé dieťa narodené v Košiciach po úspešnej intrauterinnej terapii poruchy rytmu plodu. Darí sa mu výborne," spokojne dodal MUDr. Dankovčík.
Prístroj 3D/4D, ktorý majú v košickej nemocnici, je pre mnohé deti záchrana. Ešte nie sú na svete a lekári sa už vedia pripraviť na to, čo treba urobiť, aby bolo z bábätká zdravé dievčatko alebo chlapček. Pravda, mali už aj smutné príbehy, kedy sa musel vývoj plodu zastaviť. Je ich však podstatne menej ako tých radostných.
Alžbeta LINHARDOVÁ
Najdôležitejšie správy z východu Slovenska čítajte na Korzar.sme.sk. Všetky správy z Košíc nájdete na košickom Korzári
